단체 시설 이용 신청서

단체명				대표자
				사업자번호 (또는 생년월일)
주소
담당자				연락처
				E-Mail
행사명
이용목적 ※ 해당사항 모두 체크	□ 시청자참여프로그램 제작, 또는 시청자참여프로그램 관련 교육, 행사 □ 미디어 제작 또는 미디어 관련 교육, 행사 □ 소외계층 대상 행사 (대상: ) □ 비영리 목적의 행사 (목적: )
참가대상	□ 일반시민 누구나 무료로 참여 □ 대가 지불 후 참여 (참가비: 원) □ 단체 회원 또는 특정 집단이 참여						예상인원				( )명
이용일시 ※준비시간 포함	년 월 일( 요일) 시 ~ 월 일( 요일) 시 [총 시간]
사용시설 및 설비	기본시설	□미디어교육실1			□미디어교육실2					□미디어교육실3
		□중강의실	□대강의실			□스튜디오			□다목적홀			□회의실
	부속설비	□영사기, □마이크, □마이크스탠드, □현수막 설치, □포스터 부착
장비운용자				연락처
준수사항
1. 시설 이용목적 이외의 행사를 하지 않는다. 2. 허가받은 범위 내의 시설만을 이용하며 이용목적, 이용시간을 준수한다. 3. 시설과 장비의 정상작동 여부를 확인하여 센터 담당자에게 통보하고, 고장 및 파손 발생 시에는 변상한다. 4. 시설 내 물품을 임의로 반·출입하지 않으며, 사용 후에는 원상태로 복구한다. 5. 시설 내 음식물을 반입하지 않는다. 6. 모든 쓰레기는 이용자가 직접 수거하고 되가져간다.
「시청자미디어센터 운영지침」 제3장 시설·장비 이용 기준 규정에 의거, 위와 같이 이용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 광주시청자미디어센터장 귀하